Demande d’admission

Date d'entrée souhaitée :

Votre nom (obligatoire) :

Votre prénom (obligatoire) :

Né(e) le (obligatoire) :

A (obligatoire) :

Situation de famille :

Adresse (obligatoire) :

Adresse (ligne 2) :

Code Postal :

Ville (obligatoire) :

Téléphone (obligatoire) :

E-mail (obligatoire) :

N° Sécurité Sociale :

Nom et adresse de la Sécurité Sociale :

Nom et adresse de la Mutuelle :

Conjoint

Nom de jeune fille et prénom :

Né(e) le (obligatoire) :

A (obligatoire) :

Nombre d'enfants :

N° Sécurité Sociale :

Nom et adresse de la Sécurité Sociale :

Nom et adresse de la Mutuelle :

Enfants

Nom (obligatoire) :

Prénom (obligatoire) :

Téléphone (obligatoire) :

Situation de famille :

Adresse (obligatoire) :

Adresse (ligne 2) :

Code Postal :

Ville (obligatoire) :

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Nom (obligatoire) :

Prénom (obligatoire) :

Téléphone (obligatoire) :

Situation de famille :

Adresse (obligatoire) :

Adresse (ligne 2) :

Code Postal :

Ville (obligatoire) :

Si vous n'avez pas de famille

Nom de adresse des personnes à prévenir en cas de nécessité :

Dernière profession exercée par Monsieur :

Dernière profession exercée par Madame :

Souhaitez-vous que l'on mette à votre disposition un appartement meublé ou vide ?

Je soussigné certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus

Contact

LES GENETS
26150 MARIGNAC-EN-DIOIS
Téléphone 04 75 22 21 60 - Télécopie 04 75 22 09 24

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